Maux de gorge : quand les antibiotiques sont-ils nécessaires ?

La grande majorité des maux de gorge sont causés par des virus — rhinovirus, adénovirus et autres, y compris le virus responsable de la mononucléose — contre lesquels les antibiotiques n’ont absolument aucun effet. Une seule cause courante, une bactérie spécifique, répond réellement au traitement antibiotique, ce qui explique précisément pourquoi les médecins ne se précipitent pas pour prescrire des antibiotiques chaque fois qu'un patient se plaint d'un mal de gorge.

Le streptocoque du groupe A : la principale cause bactérienne pour laquelle un dépistage s'impose

L'angine streptococcique, causée par la bactérie streptocoque du groupe A, est la principale cause bactérienne de maux de gorge qu'il convient d'identifier spécifiquement. Elle est nettement plus fréquente chez les enfants âgés de cinq à quinze ans, bien qu'elle touche également les adultes, et — contrairement aux causes virales — elle peut être à la fois dépistée et traitée par une cure d'antibiotiques ciblée.

Comment les médecins évaluent-ils réellement la probabilité d’une angine à streptocoque avant de réaliser un test ?

Plutôt que de tester tout le monde ou de traiter en se fiant à leur intuition, la plupart des cliniciens utilisent un système de notation structuré (généralement les critères de Centor ou de McIsaac) qui attribue des points à des signes cliniques spécifiques : fièvre, absence de toux, ganglions lymphatiques sensibles et enflés à l’avant du cou, et gonflement visible ou taches blanches (exsudat) sur les amygdales, avec un ajustement supplémentaire en fonction de l’âge. Le score obtenu permet d’estimer la probabilité d’une angine à streptocoque avant même de réaliser un test, ce qui aide à déterminer s’il est utile de procéder à un test et comment interpréter un résultat limite.

Pourquoi « l’absence de toux » est un indice véritablement utile

Ce point a tendance à surprendre : le fait d’avoir de la toux rend en réalité l’angine streptococcique moins probable, et non l’inverse. L’angine streptococcique est généralement une infection localisée de la gorge et des amygdales, tandis qu’une toux indique souvent une atteinte plus étendue des voies respiratoires, plus compatible avec une infection virale s’étendant au-delà de la gorge. C’est un petit détail contre-intuitif, mais c’est l’un des éléments les plus utiles du tableau clinique, précisément parce qu’il va à l’encontre de ce que la plupart des gens supposeraient.

Confirmation par un test rapide ou une culture

Même si le score clinique suggère une probabilité raisonnablement élevée d’angine streptococcique, on recourt généralement à un test rapide de détection d’antigènes ou à une culture de gorge pour confirmer le diagnostic avant de commencer un traitement antibiotique, car le système de score estime une probabilité plutôt que de fournir une certitude, et l’utilisation inutile d’antibiotiques comporte des inconvénients qu’il vaut mieux éviter dans la mesure du possible.

Pourquoi une angine streptococcique non traitée peut, dans de rares cas, entraîner des complications

Il s’agit là de l’exception légitime à l’adage « la plupart des maux de gorge ne nécessitent pas d’antibiotiques » : s’il n’est pas traité, l’angine streptococcique comporte un risque faible mais réel de complications rares, notamment la fièvre rhumatismale (qui peut affecter le cœur) et la glomérulonéphrite post-streptococcique (qui affecte les reins). Ces complications sont peu fréquentes, mais c’est précisément leur existence qui justifie que l’angine streptococcique confirmée soit traitée par des antibiotiques plutôt que laissée à son cours naturel, comme ce serait généralement le cas pour un mal de gorge d’origine virale.