L'allopurinol et la colchicine sont tous deux utilisés pour traiter la goutte, mais ils agissent de manière différente : l'un réduit le taux d'acide urique à long terme, tandis que l'autre soulage une crise aiguë.
La goutte est provoquée par la formation de cristaux d'acide urique en forme d'aiguille dans et autour des articulations, ce qui déclenche une inflammation soudaine et extrêmement douloureuse, le plus souvent au niveau du gros orteil. Deux médicaments reviennent sans cesse dans les discussions sur la goutte — l'allopurinol et la colchicine — et on suppose parfois qu'ils sont interchangeables simplement parce qu'ils sont tous deux associés à la même affection. En réalité, ils s'attaquent à des aspects totalement différents du problème, et c'est en comprenant cette distinction que l'on comprend pourquoi un médecin peut prescrire l'un, l'autre ou les deux à différents stades du traitement d'un patient.
Pourquoi la goutte nécessite souvent deux types de traitement différents
Bien prendre en charge la goutte implique généralement de répondre à deux questions distinctes : comment apaiser une crise active déjà en cours, et comment réduire le risque de crises futures en abaissant le taux d’acide urique à long terme. Aucun médicament ne remplit ces deux fonctions avec la même efficacité, ce qui explique en partie pourquoi les schémas thérapeutiques de la goutte impliquent souvent l’utilisation de plusieurs médicaments à des fins différentes et à des moments différents, plutôt qu’une seule prescription censée tout couvrir.
L'allopurinol : réduire la production d'acide urique au fil du temps
L'allopurinol appartient à une classe de médicaments appelés inhibiteurs de la xanthine oxydase, qui agissent en bloquant l'enzyme responsable de la production d'acide urique dans l'organisme. Après plusieurs semaines, voire plusieurs mois d’utilisation régulière, cela diminue progressivement la quantité totale d’acide urique circulant dans le sang, ce qui réduit la matière première disponible pour former de nouveaux cristaux et, à plus long terme, peut permettre aux dépôts cristallins existants de se dissoudre progressivement. C’est pourquoi l’allopurinol est généralement considéré comme une stratégie de prévention à long terme plutôt que comme un traitement de la douleur lors d’une poussée active : il n’a pas d’effet anti-inflammatoire significatif et n’agit pas assez rapidement pour soulager les symptômes aigus.
La colchicine : elle calme la réponse inflammatoire, et non l’acide urique lui-même
La colchicine agit selon un mécanisme totalement différent : elle interfère avec la manière dont certains globules blancs réagissent aux cristaux d’acide urique, atténuant ainsi la réaction inflammatoire intense à l’origine de la douleur, du gonflement et de la rougeur caractéristiques d’une crise de goutte. Elle ne réduit en rien le taux d’acide urique : elle agit sur la réaction de l’organisme face aux cristaux plutôt que sur les cristaux eux-mêmes. La colchicine s’avère donc utile dans deux situations distinctes : pour traiter une crise aiguë lorsqu’elle est administrée précocement et, à une dose bien plus faible, pour aider à prévenir les crises au cours des premiers mois suivant le début du traitement par l’allopurinol, avant que les taux d’acide urique n’aient eu le temps de se stabiliser complètement.
Comparaison rapide
| Allopurinol | Colchicine | |
|---|---|---|
| Objectif | Prévention à long terme des futures poussées | Traitement d’une poussée aiguë, ou prévention à court terme des poussées lors de la mise en place d’un autre traitement |
| Mécanisme | Bloque l’enzyme responsable de la production d’acide urique | Réduit la réponse inflammatoire aux cristaux d’acide urique |
| Début d’action | De quelques semaines à plusieurs mois pour un effet complet sur le taux d’acide urique | De quelques heures à un ou deux jours pour le soulagement des symptômes lors d’une crise aiguë |
| Durée d’utilisation habituelle | Continue, souvent indéfinie | Cures courtes en cas de crise ; faible dose quotidienne pendant une période prophylactique limitée |
| Précautions importantes | Peut déclencher temporairement une crise lors de la mise en place du traitement ; nécessite un ajustement posologique | Marge étroite entre une dose efficace et une dose provoquant des effets indésirables gastro-intestinaux |
Pourquoi la mise en place de l’allopurinol peut temporairement aggraver la situation
L’un des aspects les plus contre-intuitifs du traitement de la goutte est que la mise en place de l’allopurinol peut, à court terme, déclencher une crise plutôt que de la prévenir. À mesure que les taux d’acide urique commencent à évoluer, les dépôts cristallins existants peuvent se mobiliser de manière à provoquer une inflammation, même si le médicament agit exactement comme prévu à long terme.
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