Les traitements contre l'endométriose agissent généralement en limitant les signaux hormonaux qui stimulent la croissance tissulaire, plutôt qu'en éliminant le tissu lui-même — ce qui explique à la fois leur efficacité et leurs inconvénients.
On parle souvent de l’endométriose principalement en termes de douleur, mais la plupart des médicaments utilisés pour la traiter ne sont pas de simples analgésiques : ils agissent en modifiant l’environnement hormonal qui permet, au départ, à un tissu de type endométrial de se développer et de réagir en dehors de l’utérus. Cette distinction est importante, car elle explique pourquoi le traitement s'apparente souvent moins à la prise d'un médicament pour soulager un symptôme qu'à une stratégie continue visant à réduire l'effet des œstrogènes sur un tissu qui n'a pas sa place à cet endroit.
Pourquoi les hormones sont-elles la cible principale ?
Le tissu de type endométrial situé en dehors de l’utérus réagit généralement au même cycle hormonal qui régit un cycle menstruel normal : il s’épaissit puis se désagrège en réponse aux variations des taux d’œstrogènes et de progestérone. Comme ce tissu peut provoquer une inflammation et une cicatrisation quel que soit son emplacement, on considère que la réduction de sa stimulation hormonale permet de diminuer l’activité sous-jacente à l’origine de la douleur et de la progression de la maladie. C’est le principe commun à la plupart des traitements médicaux de l’endométriose, même s’ils y parviennent par des mécanismes spécifiques différents.
Les contraceptifs hormonaux combinés : un point de départ courant
Les pilules contraceptives, les patchs ou les anneaux contenant à la fois des œstrogènes et de la progestérone sont souvent essayés en premier lieu, en partie parce qu’ils sont familiers, généralement bien tolérés et peuvent être utilisés en continu — sans passer par la semaine de placebo — afin de réduire, voire d’éliminer complètement les saignements menstruels. En maintenant les taux hormonaux relativement stables plutôt que de les faire fluctuer au rythme des cycles, l’utilisation continue est censée réduire la stimulation périodique qui se produirait autrement à chaque cycle. Cette approche ne s’attaque pas directement au tissu endométrial existant, mais elle peut réduire de manière significative la douleur chez de nombreuses personnes et est généralement considérée comme un point de départ raisonnable compte tenu de son profil d’effets secondaires relativement faible par rapport à des options plus intensives.
Traitements à base de progestatif seul
Les traitements à base de progestatif seul — notamment certaines pilules, injections, implants et dispositifs intra-utérins libérant des hormones — agissent en neutralisant l’effet des œstrogènes sur la croissance tissulaire et sont souvent utilisés chez les personnes qui ne peuvent pas prendre de traitements contenant des œstrogènes ou qui n’ont pas trouvé de soulagement suffisant avec ceux-ci. Le diénogest, un progestatif spécifiquement étudié pour l’endométriose, est censé à la fois réduire l’inflammation au niveau local et inhiber les signaux hormonaux qui stimulent l’activité tissulaire. Les effets secondaires varient selon les formulations mais peuvent inclure des saignements irréguliers, en particulier au cours des premiers mois, ce qui est généralement normal et ne constitue pas un signe de problème.
Agonistes et antagonistes de la GnRH : une suppression hormonale plus puissante
En cas de symptômes plus marqués, les médecins peuvent envisager des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH), tels que le leuprolide, ou des antagonistes de la GnRH plus récents, comme l’élagolix. Ces traitements agissent en amont des contraceptifs, en réduisant le signal envoyé par le cerveau qui ordonne aux ovaires de produire des œstrogènes, ce qui ramène les taux d’œstrogènes à un niveau similaire à celui observé pendant la ménopause. Il s’agit d’une suppression véritablement plus puissante que celle offerte par les contraceptifs hormonaux, et elle est généralement réservée aux cas où d’autres options n’ont pas apporté de soulagement suffisant, compte tenu des effets secondaires plus prononcés associés à une baisse significative des œstrogènes.
Traitement de « réintroduction » et considérations à long terme
Étant donné qu’un taux d’œstrogènes très bas peut affecter la densité osseuse et provoquer, à long terme, des symptômes de type ménopausique tels que des bouffées de chaleur, un traitement de « réintroduction » — consistant en une petite quantité d’hormones soigneusement choisie, administrée en association avec un médicament à base de GnRH — est souvent utilisé pour compenser ces effets tout en préservant largement les bénéfices du traitement sur les symptômes de l’endométriose.
Important
les agonistes et antagonistes de la GnRH ne sont généralement pas utilisés pendant de longues périodes sans suivi, car une suppression importante et prolongée des œstrogènes peut, à terme, affecter la densité osseuse.
Toute personne suivant ce type de traitement pendant plus de plusieurs mois doit discuter avec son médecin du suivi de sa santé osseuse et signaler l’apparition ou l’aggravation de bouffées de chaleur, de changements d’humeur ou de douleurs articulaires, plutôt que de supposer qu’il s’agit simplement de symptômes à supporter.
Prise en charge de la douleur en complément du traitement hormonal
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont fréquemment utilisés en complément du traitement hormonal, en particulier lors des poussées, car ils agissent directement sur la douleur et l’inflammation plutôt que sur les facteurs hormonaux sous-jacents. Ils sont généralement considérés comme un complément utile plutôt que comme un substitut à l’hormonothérapie dans les cas d’endométriose modérée à sévère, car ils n’influencent pas l’activité tissulaire elle-même. Pour certaines personnes, en particulier celles présentant des symptômes plus légers ou intermittents, un médecin peut évaluer si les AINS seuls, utilisés de manière stratégique en fonction du moment prévu de l’apparition des symptômes, apportent un soulagement suffisant avant d’envisager un traitement hormonal.
Choisir entre les options : un processus personnalisé
Il n’existe pas d’ordre « correct » unique dans lequel ces traitements doivent être essayés pour tout le monde — le bon point de départ dépend de la gravité des symptômes, de l’éventualité d’une grossesse prévue à court terme, d’autres problèmes de santé et de la manière dont la personne a répondu aux traitements par le passé. Certaines personnes passent par plusieurs options avant de trouver celle qui apporte un soulagement significatif avec des effets secondaires qu’elles jugent gérables, et il est courant de revoir un plan de traitement au fil du temps à mesure que les circonstances, y compris les objectifs de planification familiale, évoluent.
