Biologische geneesmiddelen hebben de behandeling van matige tot ernstige psoriasis ingrijpend veranderd door zich te richten op de specifieke immuunsignalen die opflakkeringen veroorzaken, in plaats van het gehele immuunsysteem te onderdrukken.
Psoriasis werd decennialang behandeld met middelen die het immuunsysteem in het algemeen onderdrukten, in plaats van de specifieke signalen aan te pakken die eraan ten grondslag lagen. Dat veranderde met de komst van biologische therapieën, die zijn ontwikkeld om één of twee specifieke eiwitten in de ontstekingsketen te blokkeren, waardoor huidcellen zich veel sneller dan normaal vermenigvuldigen. Voor mensen bij wie psoriasis een aanzienlijk deel van het lichaam bedekt of die niet op lokale behandeling hebben gereageerd, heeft deze verschuiving in het werkingsmechanisme de mogelijkheden voor langetermijnbehandeling ingrijpend veranderd.
Van brede onderdrukking naar gerichte signaalbeïnvloeding
Oudere systemische behandelingen zoals methotrexaat of cyclosporine werken door de immuunactiviteit in algemene zin te onderdrukken. Dit kan effectief zijn, maar beïnvloedt ook het vermogen van het lichaam om op infecties te reageren en vereist op de lange termijn nauwlettende controle van organen zoals de lever en de nieren. Biologische geneesmiddelen hanteren een andere aanpak: het zijn eiwitten, meestal antilichamen, die zijn ontworpen om zich te binden aan één specifiek signaalmolecuul — een cytokine — dat betrokken is bij de overactieve immuunsignalering die psoriasisplaques aanstuurt. Door dat ene signaal te onderscheppen in plaats van de immuunfunctie in het algemeen te onderdrukken, kunnen biologische geneesmiddelen een aanzienlijke verbetering van de huidtoestand bewerkstelligen, terwijl een groot deel van de overige immuunrespons intact blijft.
De belangrijkste klassen en waarop ze elk gericht zijn
Er worden tegenwoordig verschillende families van biologische geneesmiddelen gebruikt bij psoriasis, en deze worden over het algemeen ingedeeld op basis van het cytokine dat ze blokkeren. TNF-alfa-remmers, waaronder etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira) en infliximab (Remicade), behoorden tot de eerste die werden ontwikkeld en werken door tumornecrosefactor-alfa te blokkeren, een signaaleiwit dat betrokken is bij meerdere ontstekingsaandoeningen naast psoriasis. IL-17-remmers, zoals secukinumab (Cosentyx) en ixekizumab (Taltz), richten zich op een cytokine dat een centrale rol speelt in de specifieke ontstekingsroute die verband houdt met psoriasis en psoriatische artritis, en gaan vaak gepaard met een relatief snelle verbetering. IL-23-remmers, waaronder guselkumab (Tremfya) en risankizumab (Skyrizi), blokkeren een signaal dat verder stroomopwaarts in datzelfde proces ligt en worden over het algemeen minder vaak toegediend, soms slechts een paar keer per jaar na een initiële opbouwfase. Ustekinumab (Stelara) volgt een iets andere route en blokkeert een gemeenschappelijke subeenheid die zowel door IL-12 als door IL-23 wordt gebruikt. Geen van deze klassen is in alle gevallen ‘de beste’ optie — de juiste keuze hangt af van de ernst van de ziekte, of er gewrichtssymptomen aanwezig zijn, andere gezondheidsproblemen en hoe iemand in de eerste paar maanden op de behandeling reageert.
Hoe snel is er doorgaans verbetering waarneembaar?
Dermatologen volgen de respons doorgaans met behulp van maatstaven zoals het percentage van het aangetaste lichaamsoppervlak en gestandaardiseerde ernstscores die roodheid, verdikking en schilfering beoordelen. IL-17-remmers worden vaak in verband gebracht met een relatief snelle verbetering, die soms al binnen de eerste paar weken merkbaar is, terwijl IL-23-remmers doorgaans geleidelijker werken, maar vaak gepaard gaan met blijvende resultaten zodra er een respons is opgetreden. De meeste biologische geneesmiddelen bereiken hun volledige effect ergens tussen de drie en vier maanden na consistent gebruik. Daarom vragen artsen patiënten doorgaans om de behandeling gedurende een bepaalde periode voort te zetten voordat ze beoordelen of deze werkt, in plaats van die beslissing al na slechts enkele doses te nemen.
Screening en controle vóór aanvang van de behandeling
Omdat biologische geneesmiddelen de manier beïnvloeden waarop een specifiek deel van het immuunsysteem op bedreigingen reageert, is evaluatie vóór aanvang van de behandeling een standaardonderdeel van het proces, en geen optionele stap.
Belangrijk
Voordat met een biologisch geneesmiddel wordt begonnen, screenen artsen doorgaans op latente tuberculose, hepatitis B en C en andere chronische infecties, aangezien een onderdrukte cytokine-route ervoor kan zorgen dat een voorheen sluimerende infectie actief wordt.
Iedereen die tijdens het gebruik van een biologisch geneesmiddel last krijgt van aanhoudende koorts, ongewone vermoeidheid of een nieuwe infectie, moet onmiddellijk contact opnemen met de voorschrijvende arts in plaats van te wachten op een routineafspraak voor controle.
De voortdurende controle tijdens de behandeling is over het algemeen minder intensief dan bij oudere systemische geneesmiddelen, maar er vinden nog steeds periodieke controles plaats om te bevestigen dat de medicatie zowel effectief blijft als goed wordt verdragen.
Wie komt over het algemeen in aanmerking?
Biologische geneesmiddelen worden doorgaans voorbehouden aan matige tot ernstige psoriasis — in grote lijnen gevallen waarbij een aanzienlijk deel van het lichaam is aangetast, waarbij zichtbare of gevoelige gebieden zijn betrokken, of waarbij het dagelijks leven en het welzijn aanzienlijk worden beïnvloed — vooral wanneer lokale behandelingen en fototherapie onvoldoende controle hebben geboden. Mensen die ook psoriatische artritis hebben, worden soms eerder als geschikte kandidaten beschouwd, aangezien verschillende biologische geneesmiddelen zowel gewrichtsontsteking als huidsymptomen aanpakken, waardoor mogelijk twee aspecten van dezelfde onderliggende aandoening met één behandelplan kunnen worden aangepakt. De beslissing wordt per individu genomen, waarbij de ernst van de ziekte, andere medische aandoeningen en persoonlijke voorkeuren met betrekking tot toediening en controle worden afgewogen.
Praktische overwegingen: toediening en het dagelijks leven
De meeste biologische geneesmiddelen tegen psoriasis worden toegediend via een injectie onder de huid, die veel mensen na een eerste training thuis zelf leren toedienen, doorgaans om de twee tot twaalf weken, afhankelijk van het specifieke geneesmiddel. Een kleiner aantal, zoals infliximab, wordt toegediend via een infuus in een klinische omgeving. Omdat de doseringsintervallen tussen de verschillende klassen zo sterk uiteenlopen, is dit vaak een praktische factor die patiënten naast de effectiviteit afwegen — iemand die de voorkeur geeft aan minder frequente toediening, zou wellicht de voorkeur geven aan een IL-23-remmer, terwijl iemand die prioriteit geeft aan een zo snel mogelijke genezing, met zijn of haar arts een IL-17-remmer zou kunnen bespreken. Ook de kosten en de dekking door de verzekering bepalen welke optie in de praktijk haalbaar is, en veel fabrikanten bieden ondersteuningsprogramma’s voor patiënten aan die van invloed kunnen zijn op de eigen bijdrage.
